Carta de consentimiento | Laboratorio de Análisis Clínico Cuatro Caminos

CARTA DE CONSENTIMIENTO VÁLIDAMENTE INFORMADO

Si estás de acuerdo con los términos y condiciones de la toma de muestras llena los siguientes datos para generar tu carta de consentimiento:

FECHA DE LA TOMA DE MUESTRA:

NOMBRE DEL PACIENTE:
EMAIL:
DOMICILIO ACTUAL:
EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO:
TELÉFONO:
CLAVE INE:
INDIQUE SI ESTÁ BAJO TRATAMIENTO Y QUE MEDICAMENTO ESTA TOMANDO:

A LA FIRMA DEL PRESENTE, MANIFIESTO QUE NO EXISTE DE MI PARTE CONFUSIÓN, ENGAÑO, DOLO, MALA FE, VIOLENCIA, ERROR O CUALQUIER VICIO DEL CONSENTIMIENTO O DE LA VOLUNTAD DE ALGUNO, QUE HE LEÍDO, CONOZCO Y ACEPTO LOS TÉRMINOS EN QUE SE LLEVARAN A CABO LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ASUMO DE FORMA PERSONAL LOS RIESGOS Y RESPONSABILIDADES QUE SE PUEDAN DERIVAR DE LOS MISMOS Y ES MI EXPRESA VOLUNTAD TOMAR PARTE EN EL.

TÉRMINOS Y CONDICIONES DE LA TOMA DE MUESTRA

1.-PROCEDIMIENTO: TOMA DE MUESTRA PARA REALIZAR PRUEBAS DE LABORATORIO
2.-PLAN DE MANEJO: ASEPSIA Y PUNCIÓN VENOSA EN EXTREMIDAD SUPERIOR

Resultados esperados: OBTENCIÓN DE MUESTRA DE SANGRE.

3.-RIESGOS Y COMPLICACIONES: LEVES (SANGRADO EN SITIO DE PUNCIÓN, LESIÓN NERVIOSA, HEMORRAGIA, HEMATOMA),SEVEROS (TAPONAMIENTO CARDÍACO, INFECCIÓN DEL SITIO PUNCIONADO, ARRITMIA CARDIACA, SINCOPE).
4.-ALTERNATIVAS DE MANEJO: PUNCIÓN EN REGIONES DE CUELLO O EXTREMIDAD INFERIOR, BAJO CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE.
5.- VALIDEZ DE LAS PRUEBAS REALIZADAS: LAS PRUEBAS REALIZADAS EN EL LABORATORIO CUATRO CAMINOS TENDRÁN UNA VALIDEZ DEPENDIENDO DE LOS PERIODOS DE INCUBACIÓN EN ENFERMEDADES TRANSMISIBLES (SÍFILIS, HEPATITIS B Y C, V.I.H.) DIFIEREN EN TIEMPO Y CONDICIONES DEL PACIENTE.
6.- ACTO AUTORIZADO:
Acepto y Autorizo libre y voluntariamente: la realización de estudios de laboratorio para la detección de anticuerpos contra el VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH), por la técnica de análisis Inmunocromàtico, He comprendido que la validez de mis estudios manifiesta mi estado de salud actual a partir de la toma de mi muestra y que no tendrán una validez para posteriores pruebas y diagnósticos. He entendido todas las referencias al riesgo-beneficio esperado. He comprendido que se podrán necesitar de más pruebas realizadas por otro laboratorio para confirmar SI EL RESULTADO ES REACTIVO y también que los resultados serán entregados al médico solicitante y se manejaran en forma confidencial y discreta, donde el laboratorio mantendrá resguardado mis resultados de la prueba positiva durante el tiempo estipulado en la legislación vigente en la materia. Además, estoy Enterado que en cualquier momento y sin necesidad de dar explicación, puedo revocar el consentimiento que otorgo de acuerdo a la LEY GENERAL DE SALUD arts.51, 51 BIS, 51 BIS 2, antes y después de que se me tome la muestra y que NO podré hacerlo después de que se me entreguen mis resultados.